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外科手术的临床决策
发布时间:2010-1-3 17:13:30,点击次数:7446
 

一、临床决策的概念、原则和意义
决策就是决定的策略。对于手术而言,就是制定围手术期的诊治策略,包括正确的诊断,适宜的手术选择,以及相关问题的讨论、评估和对策,以期达到良好的手术结局。
我们常说:一个成功的手术,决策占75%,技巧占25%。足见决策之重要!当然手术技巧也是完成决策的重要组成部分。
临床决策的基本原则是:①充分的事实或证据;②周密的设计或方案;③审慎的实施或操作;④灵活的应急或应变;⑤全面的考量或考虑。
值得提出和强调的是,决策形成的严格性、严密性和可行性。是由多方面因素、多方面考虑完成的,它包括:
1、临床材料 — 病史、常规身体检查、专科检查、实验室检查、特殊检查等。
以此得到充分的科学证据。
2、实施者 — 人格修养、哲学理念、洞察能力、辩证思维、逻辑推理、经验与技能等。
以此得到周密的设计和审慎的操作。
3、被实施者 — 病人的疾病状况和全身状况、个人与家人的意愿与要求等。
以得到全面考量和考虑。
4、其他条件 — 医院与科室、设备与功能、助手与团队等。
以此得以适应环境,并可灵活应急和应变。
如此的原则考虑、设计、制定和实施决策,达到的主要目标或目的是:①安全诊疗,即更好地把握适应证和禁忌证,减少损害和不良反应;②优化诊疗,即提高临床诊治效果,最佳的病变消除、最快的术后恢复和最理想的健康效果;③节约诊疗,即尽可能节约医疗资源和成本,不论对于病家或者国家,减少不必要的检查和干预。
由此可见,手术的完成过程也许和画家、书法家、雕塑家完成一件艺术品相似,但不同的是,外科医生是在一个活的机体上完成的,其“成品”是不可“重复”和“修改”的。那“画面”也许不算美丽,但却完全可以达到“美妙”或“完美”。外科手术完成过程的确是医术 — 技术 — 艺术 — 仁术(人术)最高境界的追求过程。
恩格斯曾说:建筑师与蜜蜂的根本不同是建筑师在完成建筑之前已经设计好了建筑的兰图,而无论蜂巢如何精美,只是蜜蜂的本能和习惯使然。诚然,我们会感慨与赞叹自然和熟练之美;我们也可以反诘相问,你不是蜜蜂,怎么知道蜂王没有设计呢?— 这又是新的“濠梁之争”了……。[注]

二、临床决策的制定
临床决策是个诊程序,也是外科医生的思维过程。“决”是“决定”,首先是“确立”;“策”是路线和策略,方案和方法,首先是“思维”。
外科决策一般包括以下几点:
1、适应证和禁忌证 — 就是确定要不要做手术,至关重要,显然是方向路线问题。具体疾病、具体手术的适应证和禁忌证会有许多具体叙述,其实,关键是四个因素的考虑,这就是:病人和疾病,医者和医法。不应该仅仅考虑什么病适合什么手术的两个因素。某位病人和其所得罹患的疾病适合某位医生和某种手术方法,便为适应证。若其中任何一个因素不适合,则为不适应证,或禁忌症(相对的或绝对的),就应进行调正和重新选择。
2、时机和方式 — 手术犹如一场战斗,仓促上阵或者贻误战机都是不可取的。有时甚至决定胜负成败!譬如,恶性肿瘤手术前先期化疗的时间和疗程;阴道闭锁、剖宫产疤痕子宫内膜异位症和月经的关系;输卵管妊娠(未破裂型)保守手术的争分夺秒等等。而病情了解不周详,手术目的不明确,病人状况不适宜,相应准备不完备等的手术实施,都可以认为是草率、不明智之举,通常会遭遇危险、导致失败。这种情况甚至在会诊手术、异地手术、演示手术都不乏遇见,并还容易发生。
至于手术方式亦如行车路线,先后左右,前进迴转,或可如履平地,或似高空走丝,均要周全考虑。从切口入式到引流缝合,都需悉心安排,这样才能成竹在胸,运筹帷幄。
3、术中诊断和应急应变 — 我们应该做到有100%的适应证而实施手术,但术前的正确诊断能达到70%就属上乘。外科是能够切开亲眼看到的学科,这不同于内科,甚至影像检查。但是,看到并不等于认识(领袖说,感觉的东西而并不等于理解它,只有理解的东西才能深刻的感觉它)。况且,即使我们认识它,也并不一定正确。这里既有主观偏差性也有客观偏差性,所谓“好的外科医生相信他所看见的,差的外科大夫看见他所相信的”(The good surgeon believes what he sees, The bad surgeon sees what he believes)
因此,一个好的外科医生应该有术中检查、观察、判断与诊断的能力,必要时借助于冰冻切片病理,依此抉择手术的范围,缩小还是扩大,继续还是终止。
而术中所遭遇的情况更是千变万化,几乎没有完全相同的手术(尽管手术名称是相同的)。还要制定各种应急应变的预案,并和病家有事前的交待和沟通,诸如出血、损伤、心肺功能衰竭、内镜手术的中转开腹等。
4、效果与总结 — 完成了手术不等于完成了处理和治疗,要有近期及远期的追随检查及效果评估,也有继续治疗的安排,还包括生活起居、工作劳动注意事项的医嘱
每一例手术都应该有总结,个人的反思、集体的总结、经验与教训,都弥足珍贵,要作为程序,形成制度。

三、临床决策制定的基本要素
当制定临床决策时要考虑的问题很多,有基本原则(或规范化),也有灵活性(或个体化),基本要素有以下诸方面:
1、证据及循证 — 循证医学是遵循证据的临床医学,即寻求证据,依靠证据建立诊治策略,也是外科决策的基础。医圣希波克拉底早有名言“生命是短暂的,艺术学无止境,机会稍纵即逝,经验是不可信的,做出判断是困难的”。时至今天,不仅有经验医学向实验医学的转换,循证医学亦日如中天。
因为我们(个人或少数人报告)的观察有缺憾,经验有局限。循证医学是取得客观的指标和证据,如现行的多中心大样本有对照性、前瞻性研究(RCT)及荟萃分析。循证当然很重要,决策要基于证据,但证据还不是决策,决策还要有其他的考量因素。从临床医学而言,循证也不能完全代替临床经验,强调循证是更好地进行临床实践。其实,临床经验就是证据的来源,有时临床经验是实践和决策唯一能够依靠的一个证据。一个没有临床经验的人,即使十分熟悉证据,也没有办法给人看病。至于外科手术的实施则更是要靠经验和手艺了。
2、考量与平衡证据 — 决策必须考量与平衡证据,比如资源、价值取向等方面因素,还有经济(国家投入、个人支出,能力与意愿)、社会(地域、民族、习俗)、伦理(宗教信仰、道德标准)等社会与人文因素。医疗消费完全依照市场经济模式会有失偏颇,但卫生经济学考虑是必要的,一个昂贵的检查方法和治疗手段并不是对所有人都是适宜的最佳方案。
3、家人与病家的意愿与要求 — 医学及医疗的社会性、群体性日趋强化,人们的医疗卫生知识日益普及,病人的法制观念与自我保护意识与日俱增,这无疑是社会进步及现代文明的表现,也给医院和医生提出了新问题和更高的要求,我们应该考虑和尊重病人和病家的意愿和要求。
医学要遵循两个原则:一是科学原则,就是要针对病情 — 疾病的病理、诊断治疗方法、技术路线。一是针对人文原则,就是针对人情 — 不是一般讲的人情,而是病人的心理、意愿、生活质量,个人和家人的意见和需求。选择诊治方案,兼顾这两个方面,既要保证有效性,也要保证安全性。
4、规范化 — 规范是根据循证医学证据,由权威专家制定的诊治准则,具有权威性、普遍性和可行性,也应有一定强制性,即要规矩办事,诚如维斯根斯坦所言“规则之后无一物”。如各级CIN及各期宫颈癌的治疗(或手术)方案,子宫内膜癌的手术要求,子宫内膜异位症的保守、半根治及根治性手术适应证及手术范围。我们已制定了不少规范,亦有国际组织(WHO、FIGO等)和学术团体(NCCN、ASCCP等)定期修正的规范推出,可资参照实施。
5、个体化和人性化 — 在规范与原则的基础上,根据病人的年龄、婚育、症状、病情(全身状况,疾病分类、分期、分级)、个人和家人意愿与要求,以及经济水准,并考虑就医单位和实施者等,正所谓“没有完全一样的疾病,也没有完全一样的治疗”。还要在规范化和个体化的前提下,注重人性化,如保护或保留生理及生育功能以及美学观念。
6、微创化 — 以最小的创伤达到最佳的疗效是外科的宗旨。微创是一种观念,微创是一项原则,它应是外科医生的终生信条,他应贯穿在所有手术始终。从切口小、创伤小、干扰轻、时间短、恢复快、效果好等考虑,选择的顺序是阴道手术 ­— 内镜手术 — 开腹手术,同样重要的考虑是我们不能以一种手术方式代替其他手术方式,或以一种手术方式完成所有手术。只有微创原则是不变的。各种手术方式要相辅相成,扬长避短。外科医生的经验、特长,甚至偏好会左右手术选择,但外科手术不是器械和技术的炫耀。手术室里最重要的是病人。
7、正确认识化验、检查和新的医疗技术 — 化验和检查无疑给临床医生提供了客观证据,但医生要综合病史、主诉、症状,身体检查,参考各仪器检查、实验室化验(包括各种先进的检验)全面分析,方可下诊断,作结论,定处理。不能盲目的,一意的、绝对的认定一种检验结果。新的医疗技术也无疑伸延、扩展了外科医生的视野和手臂,但其掌握仍靠外科医生自己,而且无论其如何精巧,也总有不足和局限性。临床医生要永远走到病人床边去,须知检查、化验和技术是桥梁而不是屏障。还是希波克拉底的名言“医生的岗位就在病人的床边”。“离床”医生不是好医生。
8、安全性 — 决策中的安全性指在争取治疗高效的前提下的安全保证,保证安全其实就是治疗的一个目标。脱离安全性的手术是无效的手术、失败的手术,甚至是手术的灾难。因此,在制定决策时必须将其作为关键问题予以考虑。实际上,上述的七项不仅是决策制定的基本要求,也是手术安全性的基本保证。这里还应该强调的是:①术前对病人状况的全面评估,特别是不安全因素,如全身状况、心肺功能,对手术耐受性以及,合并症的处理等。②手术可能发生或带来的损伤,并发症与意外事件,以及防范和处理措施。③医生个人知识、技术及经验的评判,缺限与局限,团队状况。④医院整体条件,手术室的设备、仪器及器械条件。如应急及抢救设施,加强监护单位等。⑤创新技术(新术式、新技术)可能的风险,如内镜操作也可能发生“微创”变“巨创”。⑥对安全性的考虑是一种积极的态度,而不是消极地为安全而安全(是为治疗而安全,是要安全而治疗),瞻前顾后,裹足不前,贻误时机也是不可取的。⑦术前与病人、病家的谈话交流,术中发生情况时的必要交待,对其意见的考虑也是安全性的重要因素,并履行必要的文件签署。⑧医疗安全同样也是医生执业安全的保证和保护。

四、临床决策制定的误区
在决策制定过程中,通常要通过提出问题、寻找证据、评价证据、运用循证和决策治疗等几个步骤。诚如上述,决策的制定和实施是受医学发展、医疗诊治水平、医院医生条件能力等多因素制约的,而其中医生、特别决策医生的思维方法、知识与技能以及经验等起重要作用,人们也认为,外科作为一种艺术、一种创造,与其经历、魄力、想象力、心理素质、品格修养,以至情感情趣、理想追求等因素息息相关。作为外科医生,我们不是完人,我们也不尽完美,因此,在思辨考虑、制定决策时,也难免陷入误区,可历数种种:
1、主观性和随意性 — 只凭个人主观想象作决定是非常危险的,材料的不完善或偏差,思维和判断的不准确,仅靠主观臆测,错误必定发生,而外科的特点是:隐瞒不能持久,真相总会大白。多数情况都会有一个结果(当然也有个别情况,即使手术后也不甚清楚,甚至病理也难定性)。所以,不可主观随意,不仅在术前,就是在术中的判断也会与实际大相径庭,如良性肿病和恶性肿瘤,结核、内异症和癌症。客观全面地思考与谦逊谨慎的态度是外科医生必备的品格。
2、盲目性和偏向性 — 有的学者将其称为思维的“顺性”和“惯性”,既缺乏认真的独立思考和判断,听信别人或别个医院的诊断与处理,可能沿着错误的路线走下去。“惯性”可能是一种陈旧的、现成的程式,包括个人的偏见或成见,有时会因此而重复错误,很像总是进入一个不正常的穿孔或窦道。外科医生应该养成一个独立思考的习惯,即使自己不是主刀,也要把自己当作主刀进行思考和准备。而主刀医生就更应该是个头脑清醒(指思维)、耳聪目明(指观察)的统帅了。
3、局限性和悖背性 — 这缘由于医学本身的局限性,更在于认识的不确切性及真理的相对性。对于疾病的诊断与处理的正确与否,只是现阶段人们的共识,或者称为一种历史状态。尽管我们完全按规范办事,但具体到某一个病例仍然有其特殊性。医学大家张孝骞大夫曾这样估价:大约50%以上的疾病能够从病史得到初步诊断或诊断线索,30%来源于体验,20%是完备的化验检查所提供。但是这一切都可能被“不典型”“意外”等所全部颠覆,并不乏遇见。所以,他又告诫我们“如临深渊、如履薄冰”。正因为如此,在制定决策时要有充分讨论,多种预案,多种准备。
4、机械性和乏辩性 — 这是西医学,甚至现代医学的通病之一,外科医生尤为甚也。无论疾病的发生发展,还是外科手术的全过程,都是全身各器官系统共同作用、相互影响的。子宫内膜癌会有肥胖、高血压、糖尿病“三联征”,子宫内膜癌手术前和手术中,亦应注意有无合并卵巢功能性肿瘤。现今,早已不是“哪有病切哪,哪有瘤子切哪”的时代了。辩证的思维还在于手术方式的选择,手术范围、手术进止的抉择。外科医生虽然可以“能征善战”,却不应是鲁莽的将军。成熟的外科医生知道什么时机应该手术,什么情况要扩大手术范围,什么时候该时可而止。只有辩证,才能应付裕如,游刃有余。
5、纯科学性和非人文性 — 我们强调医学不是纯自然科学,它是自然科学、社会科学和人文科学相结合的。因为我们的研究,工作和服务对象是人,所以要有极强的人文观念。敬畏疾病、关爱病人,一切从病人利益出发不是空谈,要融入我们的一刀、一剪、一缝、一线中去。我们有“特权”进入人体,那是神圣、庄严和要极端负责任的。现今,我们要特别注意现代技术投下的数字化、去感情化和“离床化”阴影。我们也清醒的、真诚的践行这三句话:有时是治病,常常是帮助,却总是安慰。

五、良好的思维训练,正确的临床决策制定,做优秀的外科医生
从以上叙述可以看出,思维训练、制定决策的过程,就是一个外科医生成长、成熟的过程,经过五年、十年、二十年以至几十年的临床磨练,会有很多成功,也会有失败;会积累很多经验,也会有不少教训;遇到了很多难治的疾病,也遇到不少难处的病人。我们如何成就为一个优秀的、有风格的外科医生呢?
1、三个技能 — ①解剖:解剖如同行车路线,陌生或不明则寸步难行。不仅要对通常状况下的解剖了入指掌,而且能够发现、分辨和处理各种变异。要不断复习解剖、印证解剖、研究解剖。要养成阅读解剖图谱、描绘手术图解的习惯。②技巧:手术技巧是外科医生的手艺,自然重要。要多实践,熟能生巧,还要琢磨、领悟。技巧需重复,但单纯重复则生不出技巧,可谓手脑并用巧始出。③ 应急:不仅在于如何去处理急诊、急救,还在于在手术中如何处理各种难以避免的,或可能发生的,或者意外出现的紧急情况,特别是出血、损伤、解剖不清、病人危急等。这是外科医生成熟的重要标志,也是独立性、指导性的基本要求。
2、三种关系 — 外科医生要处理好以下三种关系:①主刀和团队:主刀是统帅,助手是士兵,还有麻醉师、护士等合作者,是一个和谐的战斗集体,要密切配合、彼此尊重。统帅的主观武断,士兵的疲沓松懈是打不好仗的。②大手术和小手术:年轻的外科大夫总想做大手术,年老的外科医生又失去了做小手术的机会。但是,每个外科医生都是从小手术做起的,而手术却无大小,只有会做不会做,做好做不好之分。③数量和质量:实践出真知,磨练出本领。没有数量就没有质量,但数量还不是质量。外科医生要不拒大小,不拒难易、不拒种类,努力实践,不断积累。不能只看不做,只做不想,只想不学。要认真细致,反思回味,总结提高,这样才能有量有质。
3、三种“台风”— “台风”就是外科医生在手术台上的作风,或者是风格。大致可分为三种类型:①沉稳型。这种外科医生沉稳老道,严格认真,踏实有序。动作不慌不忙,手法细腻精巧。善于解决疑难,长于化险为夷。有些刻板,过于严肃。不苟言笑,全程无话。幽默不足,颇嫌枯燥。②练达型。以快捷流畅为特点,如行云流水,似风卷残云。不疲踏、不犹豫。颇为潇洒,很是振奋。有时会显得粗糙,虽能抓住重点,却不拘小节。手口并重,说个不停,却均风牛马(之不相及)。③兼具型。为上述两者之兼有。乃为中庸之道。我们很难说孰长孰短、谁优谁劣,风格便是人,人之不同,长短不一,盈缺难全。倒是有些作风属于不良,应力戒之,如慌张忙乱,犹豫不决,主观武断,粗暴无礼,指责埋怨……。台风影响团队,台风甚至决定胜负。
至于年轻医生也许还没有形成自己的风格,则应从一开始便树立良好的手术作风。
4、外科三忌— 外科医生有三大忌讳:①“开空”。并不是指某些情况下的探查手术,而是指诊断为肿瘤或其他病变而施行手术,可是却什么都没有。这不仅使术者陷入尴尬,也使病人遭受不必要的损伤和痛苦。乃是由于术前资料不全不确,决定不慎。现腹腔镜检很方便,必要时先行镜检,不失明智。②遗留异物。是大忌,不可原谅,是最糟糕、最不幸的事情。没有理由犯这样的错误,一次也不行,一辈子都不要。③病人死在手术台上。也是很难堪、很不幸的,但原因却很复杂,不完全是术者的事情,应于术前、术中谨慎处理,充分准备,应急应变。手术要根据情况适可而止。
5、三种外科大夫 — 也许不该把外科大夫分别化类,可实际上的确存在如此之别:①乐于开刀而不疲,手技好,经验多,但不善(或无暇,或不屑)于坐而论道及纸上谈兵;②理论广博,研究深高,长于讲授,但刀下功夫并不十分精彩;③两者兼具。实则,不可厚此薄彼,无论哪种,居其一者也不易矣。若能文武兼备,口、手、脑皆灵就更难能可贵了。
6、三种快乐 — 这是作者常引用的美国《读者文摘》的一则征询:什么人最快乐?答案有三:①经过千辛万苦把肿瘤切除的外科医生;②完成了作品,叼着烟斗自我欣赏的画家;③正在给婴儿洗澡的母亲。外科医生居然名列榜首,令人不胜荣幸,自豪之至!
7、三种境界 — 最初的外科医生只是将书本上的理论到实践中印证,学习正确的诊断处理,训练基本技术操作和简单的外科手术。差不多到主治大夫或副主任医师便真正进入了外科的三个境界:①得意:操作比较熟练,比较流畅,通常的手术可以胜任并独立完成,自我感觉很不错了,可谓外科入门。②得道:通过大量实践和研究,已悟出外科个中道理,可解决不少疑难问题和有一定应急应变能力,并带领和指导下级医师,已经登堂入室了。③得气:乃为精炼升华,成为有思想和有精神者:精者,心领;神者,神会。为之得气。可举一反三,触类旁通,驾轻就熟,游刃有余。能探微发秘,可灵境神游,而成居中堂者。得意及得道之初,皆有匠。得道之后,并进而得气,遂成“气候”,则为师、为家。
我们反复强调外科的最高境界是外科决策(Surgical decision making),外科决策的制定在于正确思维,正确思维来源于外科医生本身的修养。而修养、成熟则非一朝一日之功,须毕其终生,可谓十年磨一剑,百岁难成仙。如果说,外科解剖刀就是剑,那么,外科医生就要把自己的生命精华都调动起来,倾力锻造,像干将、莫邪一样,把自己炼就融铸进这把剑里……。

 
 
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